医保总额预付致医院推诿病人 完善制度势在必行
更新：2013/9/13 9:33:21 点击：
医院医保博弈
“总额预付制度下出现推诿病人现象在意料之中”，中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏说。朱恒鹏分析，在年度总额既定的情况下，医院接诊病人越少，尤其是花费较高的重病人越少，形成的结余越多，医院收益越大。因此，在总额预付制下，医院有推诿病人尤其是重病人的激励。
长春市社会医疗保险局相关负责人表示，医保经办机构给医院的额度是一个综合额度，不主张医院采取层层分解指标的方式分给下面科室；另外，医保也有严格规定，严禁推诿患者，如果出现一定比例推诿患者现象将取消医保定点资格。
“这一条事实上很难做到”，朱恒鹏说。国内大部分地区，公立医院“一家独大”，医保机构和患者没有选择余地。据记者了解，长春市医保盘子30多亿元，吉林大学下属的三家三甲医院每年分去近一半以上。“从表面看医保经办机构似乎执掌着定点资格的大权，事实上，由于一些三甲医院的社会影响和垄断地位基本已经形成，即使拒收病人，医保经办部门能否真正取消其定点资格、取消定点后群众会不会满意，这些问题都很难说。”东北师范大学社保专家韩俊江说。
何况，大多数医院都不会明目张胆地推诿病人。记者在采访中了解到，多数医院对医保患者采取的是“婉拒”方式，比如说没有床位，患者什么办法也没有。
应完善总额预付制度
“总额预付应该是一个好制度，但是好制度用在不合适的场所未必取得好效果”，北京大学光华管理学院教授刘国恩说。总额预付的前提应该是医院所收治病人和病种相对稳定，但事实上由于人口的流动性和政策的多变性，一些大型三甲医院很难保持这种稳定性。因此会导致总额预付可能是粗线条的，不够精细。
“总额预付从政策方向看没有问题，基金支出更平稳；但新生事物需要时间来调整”，长春市社会医疗保险局相关人士表示。“医保总额预付在某种程度上倒逼医院加强管理，控制医疗成本，现在很多医院并不适应，还需要时间磨合。”
华树成表示，医保可以实行总额预付，但不能采取粗放的砍块方式，而是应该更科学更精细。首先，医保对不同医院患者定额应有不同。“一个心脏科病人，在长春市外五县看，人均8000元就可以下来；到三甲医院来的都是重患，上一个支架就1万多，加上检查费、手术费就要2万多元。看一个赔一万多元。其次，对医院超支部分，医保经办机构可以加强审查，真正由于过度医疗引起的超支，可以按比例扣回，而属于正当医疗的部分应该正常支付。”
华树成建议医保和医院之间建立一种谈判机制，通过谈判磋商使医保定额更合理。
“中国医保制度缺少精算，缺乏对于风险和可持续性的精确评估，总额预付更是如此”，东北师范大学社保专家韩俊江说。按病种分组付费被认为是一种比较科学的付费方式，但是因为需要大量前期准备和复杂的测算，目前还难以推行。韩俊江认为，可以考虑总额预付、按病种付费、按人头付费等混合付费方式相互补充。
不过，华树成担忧，现在体制机制下，单纯依靠医保控制医疗费用、解决看病贵很难。“医院很难不超医保额度”。他说，“一个医院应该拿出收入的25%支付员工工资，现在国家只给10%，余下的都要医院自己去挣，医院怎么能不逐利？而现行的收入分配机制下，医护人员薪酬实际上仍和医疗收入挂钩，过度医疗现象更是难以避免。”
